Sosyal Fobi

Sosyal Fobi Kişilik Bozuklukları İlişkisi

Bu yazıda Sosyal Anksiyete Bozukluğunun bir Kişilik Bozukluğu olup olmadığını tartışacağız. Sosyal fobi hastalarına yardımcı olmaya çalışan klinisyenler bu soruyu mutlaka sormuşlardır. Ben de bu soruya kendimce bir cevap verdim. Bu yazıda bu cevaba nasıl ulaştığımı açıklamaya çalışacağım. Klinisyenlerin bu soruya verdikleri yanıtın daha çok ellerindeki tedavi araçlarıyla ilişkili olduğunu düşünüyorum. Psikoterapi ağırlıklı çalışan hekimlerin sosyal anksiyeteyi daha çok ikinci eksende bir bozukluk yani bir kişilik bozukluğu olarak görmeye eğilimli olduğunu düşünüyorum. Hastalarımız ise çoğu kez sosyal anksiyete bozukluğu diye tanımlanmış psikiyatrik bir tablodan uzun süre habersizdirler. Şikayetlerinin bir kişilik bozukluğu ya da özelliği olduğunu düşünürler. İnsan yedisinde neyse yetmişinde de odur, kişilik değişmez diye düşündükleri için tedaviye başvurmazlar.

Gerek klinik gözlemler, gerekse araştırmalarda sosyal fobinin kişilik bozukluklarından özellikle çekingen kişilik bozukluğuyla (ÇKB) ilişkili olduğunu göstermiştir. Sosyal anksiyete bozukluğu ve çekingen kişilik bozukluğu arasındaki ilişkiye, bir mizaç bileşeni ya da özelliği sayılan utangaçlığın da bu düzlemde nerede durduğu meselesi de eklenmekte ve tablo biraz daha karışmaktadır. Diğer taraftan sosyal fobi, çekingen kişilik bozukluğu ve utangaçlık arasındaki kavramsal ayrım, genel olarak birinci eksen, ikinci eksen ve normal kişilik varyasyonu arasındaki sınırlarla ilişkili daha geniş bir problemin uzantısı şeklinde de görülebilir. Bu yazıda sosyal fobinin özellikle çekingen kişilik bozukluğuyla ilişkisi üzerinde daha ayrıntılı durulacaktır. Önce bu tanıların DSM sistemlerindeki seyrini gözden geçirecek, sonra genel olarak anksiyete bozuklukları ve kişilik bozukluklarının eştanısı üzerinde duracağız.

"Sosyal anksiyete bozukluğu bir kişilik bozukluğu mudur?" sorusu bir bakıma "SAB geçerli bir tanı kategorisi midir?" sorusuyla eş anlam taşıyor. Bu açıdan yaklaşıldığında, önce geçerlilik kavramına göz atmakta fayda var. Ruhsal bozuklukların sınıflamasının amaçları: 1. Klinisyenler ve akademisyenler arasındaki iletişimin sağlanması, 2. Mental bozuklukların denetimi yani sağaltım amacıyla gidişlerini değiştirmek ve/veya ortaya çıkmalarını önlemek (ki bunun da ilk koşulu mental bozukluklara ilişkin kavramlarımızın kargaşadan kurtulmasıdır, hiç bir sağaltım ya da korunma yöntemi bilinmiyorsa bile denetim yalnızca bozukluğun doğal gidişine ilişkin bilgilerimizle sınırlı kalır), 3. Anlayış, yani mental bozuklukların nedenleri, gelişimlerinde rol oynayan süreçlerin anlaşılabilmesidir ([Amerikan Psikiyatri Birliği 1980 #1574]). Bir sınıflandırmanın geçerliliği bu saydığımız üç amaca (iletişim, denetim ve anlayış) ne ölçüde ulaşıldığı kastedilir. Bir tanı kategorisinin geçerliliği dört ayrı boyutta incelenir: 1. Yüz (ilk bakış) geçerliği (belirli bir sendromun özelliklerinin ne olduğu konusunda klinisyenler arasında fikir birliği varsa o sendromun yüz geçerliğinin yüksek olduğundan söz edilebilir), 2. Betimsel (deskriptif) geçerlik (bir sendromun özelliklerinin o sendrom için ne ölçüde biricik olduğudur. Psikiyatride patognomonik semptom sayısı az olduğu için semptomların belirli bir bozuklukta ne ölçüde daha sık olduğuna ya da semptom kümelerine bakılır), 3. Öngörücü (prediktif) geçerlik (bir tanı konulduğunda o hastanın geleceği yani prognozu ve tedaviye yanıtı ne ölçüde kestirebildiğimizi gösterir), 4. Yapısal geçerlik (etiyolojik bir kuramla bir sendromun ne ölçüde açıklanabilir olduğudur).

DSM-IV kriterleri [Amerikan Psikiyatri Birliği 1994]:

A.Tanımadık insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kişi, küçük duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar (ya da anksiyete belirtileri gösterir).

B.Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur, bu duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir Panik Atağı biçimini alabilir.

C.Kişi, korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir.

D.Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bunlara katlanılır.

E....kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini bozar ya da fobi olacağına dair belirgin bir sıkıntı vardır.

F.18 yaşının altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır.

G....bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir

H.Genel tıbbi bir durum ya da başka bir mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde sözü edilen korku bulunla ilişkisizdir.

Aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, toplumsal ketlenmenin, yetersizlik duygularının ve olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlılığın olduğu sürekli bir örüntü [Amerikan Psikiyatri Birliği 1994 #1369]:

(1) eleştirilecek, beğenilmeyecek ya da dışlanacak olma korkusuyla çok fazla kişilerarası ilişki gerektiren mesleki etkinliklerden kaçınır

(2) sevildiğinden emin olmadıkça insanlarla ilişkiye girmek istemez

(3) mahcup düşeceği ya da alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkilerde tutukluk gösterir

(4) toplumsal durumlarda eleştirileceği ya da dışlanacağı üzerine kafa yorar

(5) yetersizlik duyguları yüzünden yeni kişilerle aynı ortamda bulunduğu durumlarda ketlenir

(6) kendisini toplumsal yönden beceriksiz, kişisel olarak albenisi olmayan biri olarak ya da başkalarından aşağı görür

(7) mahcup düşebileceğinden ötürü kişisel girişimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katılmak istemez.

Sosyal fobi ve ÇKB’nun DSM sınıflandırma sistemine göre teşhisinde diğer bir sorun DSM’nin her revizyonunda kriterlerin değişmesidir. SF ve ÇKB kriterlerinin yıllar içinde nasıl değiştiğine ve bu değişim SF - ÇKB ayrımını nasıl etkilediğine göz atalım.

Sosyal fobi ilk kez Marks tarafından diğer fobilerden ayırmıştır [Marks I.M. 1970 #1370]. Bugünkü adıyla sosyal anksiyete bozukluğu ilk kez 1980 yılında DSM-III'de sınıflandırma sistemine girmiştir. DSM- III'de sosyal fobi tanısı konulabilmesi için çekingen kişilik bozukluğu tanısı konulmaması yani dışlanması gerekir. DSM-III-R'da ÇKB'un bulunmaması şartı kaldırıldı [DSM-III-R 1987 #1145].

Sosyal fobinin alt tipi olarak "yaygın" belirleyicisi DSM-III- R'da tanımlandı. Yaygın olmayan yani belirli durumlarda örneğin yalnızca toplum önünde konuşma durumlarında sosyal anksiyete yaşayanlar ayrımlaşmış (discrete) tip sosyal fobi olarak tanımlandı. Yaygın sosyal fobi tanımlaması Çekingen Kişilik Bozukluğu ile örtüşmeyi arttıran bir gelişme olmuştur. DSM- III- R'daki 7 çekingen kişilik bozukluğu kriterinin 6'sı açık bir şekilde sosyal fobi kriterleriyle ilişkilidir.

DSM-III-R'da kişilik bozukluklarının diğer bozukluklardan farklı bir eksene konulmaları kişilik bozuklukları ve değişik klinik sendromlar arsındaki ayrımın geçerliğine dikkati çekmiştir. Birinci ve ikinci eksen ayrımı pratikte önemli sonuçlar doğurmaktadır, çünkü DSM ruhsal bozukluklar arasında keskin sınırlar olmadığını söylese de, pratikte klinisyenler ve araştırmacılar tarafından DSM sistemi kategorik olarak birbirinden ayrımlaşmış ruhsal bozukluk tanıları koymak için kullanılmaktadır [Carson, R. C. 1991 #1372]. DSM'in getirdiği eksen ayrımının (bir bozukluğun anksiyete bozukluğu mu yoksa kişilik bozukluğu mu olduğunun) önemli sosyal, klinik, adli ve araştırma fonlarının kullanılması gibi açılardan önemli sonuçları vardır.

1994 yılında DSM-IV ile Sosyal Fobi'ye yeni bir isim daha verildi: "Sosyal Anksiyete Bozukluğu". DSM- IV'e kadar geçen süre içinde yapılan çalışmalar SAB hastalarında Çekingen kişiliğin sık görüldüğünü gösterdi. Bu verilere dayanılarak DSM- IV'de SAB'nun ayırıcı tanısı tartışılırken Çekingen Kişilik Bozukluğu'yla "Yaygın Tip Sosyal Fobinin özellikleriyle ileri derecede bir binişme gösteriyor gibi görünmektedir", "Yaygın Sosyal Fobisi olan kişilere ek bir tanı olarak Çekingen Kişilik Bozukluğu tanısı konması da düşünülmelidir" denildi. DSM-IV'teki bu açıklamaların, iki bozukluğun ilişkisine dair modellerden birisi olan örtüşen semptomatoloji modelini destekleyen bir açıklama olduğunu söyleyebiliriz. Eğer SF ve ÇKB %100 örtüşüyor ise bu model desteklenmiş olacaktır. Ancak durum bu değildir: çalışmalarda örtüşme %18'den [Jansen, M. A. 1994 #425] %90'a [Alnaes, R. 1988 #1376] kadar değişmektedir. Bu da bazı sosyal fobiklerde ÇKB görülmediği anlamına gelir [Jansen, M. A. 1994 #425].

Yapılan çalışmaların sonuçlarını değerlendirilirken karşımıza çıkan diğer bir sorun da Yaygın Sosyal Fobi alt tipindeki belirsizliktir. DSM'deki "birçok", "bazı" ve "çoğu" ifadelerinin yorumlanışı çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Örneğin Herbert ve arkadaşlarının çalışmasında [Herbert, J. D. 1992 #493] daha dar kriterler kullanıldığında 23 hastanın 9 hasta yaygın sosyal fobi tanısı almamaktadır. Turner ve arkadaşları [Turner, S. M. 1992 #494] sosyal anksiyete yaşanılan farklı ortamların sayısından çok belli bir ortamın ne kadar sık karşılaşılan bir ortam olduğunu dikkate alarak "yaygın" tip tanısını koymuşlardır: konuşmayı başlatmakta ya da sürdürmekte zorlanan kişi yaygın tip tanısını alırken, toplantıda konuşmak, toplum içinde yemek yemek, halka açık tuvaletleri kullanmak gibi performansa yönelik ortamlardan bir çoğunda bile rahatsızlık yaşayan kişi "sınırlı" tip kategorisine sokulmuştur.

Benzer bir sınır sorunu Çekingen Kişilik Bozukluğu'nda da yaşanmaktadır. Yedi ÇKB kriterinin dördünün karşılanmasının gerekliliği ampirik çalışmalarla desteklenmemiştir [Perry, J.C. 1990 #1378]. Bu üç çalışmada ÇKB tanısı için farklı eşikler kullanılmıştır. Widiger kriterlerin çeşitliliğinin yaygın SF ve ÇKB arasında belirgin ve özgül bir ayrımın yapılamadığının bir işareti olduğunu söylüyor [Widiger, T. A. 1992 #492].

ÇKB şiddetli ve "yaygın bir sosyal inhibisyon, yetersizlik duyguları ve negatif değerlendirmeye aşırı duyarlılık" halidir. ÇKB'nu DSM-III'deki kavramsallaştırması yoğun bir şekilde Millon'un çalışmasına dayalıdır [Millon T. 1969 #1377]. Millon çekingen kişiliğin şizoid, şizotipal, bağımlı ve paranoid kişilik bozukluklarıyla bir ölçüde örtüşmesine rağmen açıkça kendi başına bir kategori oluşturduğunu düşünmüştür. Millon'a göre çekingenlik insanlarla ilişkiye dair bir problem iken, SF sosyal ortamlarda performans göstermeyle ilişkilidir ve ÇKB ve SF ayrımında bir belirsizlik yoktur. Millon'a göre çekingen kişiliğin düşük benlik saygısı hissetmesine karşılık SF'nin böyle bir kendini eleştirel bir yargılama göstermemektedir.

Millon'un bu tabloyu DSM-III'e eklenmesine neden olan orijinal çalışmasında çekingen kişilik bozukluğunun temel unsuru yoğun bir yakınlık isteğine rağmen sosyal etkileşimlerden kaçınmadır. Millon bu kişilerin yetersizlik duygusu yaşadıklarını ve sorunun kişiliğin derinlerinde ve değiştirilmesi zor olduğunu belirtmiştir. Bu tanımdaki "sosyal iletişimi isteme" bozukluğu şizoid kişilikten ayırt eder.

DSM- III-R'a gelindiğinde vurgu sosyal rahatsızlık ve negatif değerlendirme üzerine kaymıştır. Aynı zamanda tanı için gerekli kriter sayısı dörde indirilmiştir. Bu değişiklik teorik olarak daha büyük bir varyansa kapıyı açmıştır.

DSM- IV'e geçişte sosyal durumlara vurgu yapacak şekilde kelime değişiklikleri yapılmış, "kendisini sosyal olarak yetersiz, itici ve diğerlerinden aşağı bulur" kriteri eklenmiştir. DSM- IV'de bazı kelime değişiklikleri de yapılmış olmakla birlikte bunların pek klinik önemi olmadığı söylenmektedir [Rettew, D. C. 2000 #100]. Rettew bu değişiklerin sistematik araştırmalar yapılmamış olmasına rağmen gerçekleştirmesini kafa karıştırıcı olarak yorumlamaktadır. Rettew DSM- IV'de ÇKB kriterlerinin daraltıldığını ve yaygın SF'ye daha da yaklaştığını düşünüyor ancak bu görüşü destekleyen ampirik veriler henüz literatürde bilebildiğim kadarıyla mevcut değil.

Sosyal anksiyete bozukluğunun bir kişilik bozukluğu olup olmadığı sorunsalını kişilik bozukluğunun tanımı üzerinden de tartışmak münkündür. "Kişilik bozukluğu, kişinin kültürüne göre beklenenden önemli ölçüde sapmalar gösteren, süregiden bir iç yaşantı ve davranış örüntüsüdür, yaygındır ve esnekliği yoktur, ergenlik ya da genç erişkinlik yıllarında başlar, zamanla kalıcı olur ve sıkıntıya ya da işlevsellikte bozulmaya yol açar" [Amerikan Psikiyatri Birliği 1994 #1369]

DSM-IV'de 10 kişilik bozukluğu tanımlanmıştır. A kümesinde (eksantrik küme) şizotipal, şizoid ve paranoid; B kümesinde (dramatik küme) narsisistik, antisosyal, borderline ve histrionik; C kümesinde (anksiyöz küme) çekingen, bağımlı ve obsesif kompulsif kişilikler yer alır.

Birinci eksendeki bozukluklar karekteristik semptom gruplarından oluşur. Bir semptom temelde geçicidir ve atağın düzelmesiyle düzelir. Semptomlar bir toplumdaki davranışlardan anormal biçimde ayrı ve bozuk davranışlardır, ikinci eksende ise belirtiler ancak nicelik olarak diğer kişilerden (sağlıklılardan) farklıdır. İki ekseni birbirinden ayıran diğer bir temel özellik de ikinci eksenin egosintonik oluşudur.

Kişilik bozukluklarıyla ilgili olarak yıllar boyunca yapılmış olan çalışmalar DSM-IV'deki kriterlerin oluşturulmasında etkili olmuşlardır [Amerikan Psikiyatri Birliği 1994 #1369]. Bununla birlikte, genel olarak kişilik bozukluklarının geçerliliği tartışmalıdır. DSM'deki kişilik bozukluğu kriterleri yüz geçerliğe dayalıdır.

Birinci ve ikinci eksen ayrımı teorik olarak anlamlı olmakla birlikte kronik birinci eksen bozukluklarının oluşu ve ikinci eksen bozukluklarda da tedavi ile ve zamanla değişikliklerin olabileceği literatürde belirtilmiştir. Bazı kişilik özelliklerinin zaman içinde yatıştığı (antisosyal kişilik gibi) süre kriteri dışında kişilik bozukluğu gibi görünen bazı emosyonel bozuklukların stresin ortadan kalkmasıyla yatıştıklarını da biliyoruz. ICD-10'da bu durumlar için "stresin yol açıtığı kişilik bozukluğu" tanımı yapılmıştır. Nitekim, ÇKB'nda tedaviyle kaçıngan özelliklerin ve SF'nin yatışması stresin tetiklediği kişilik bozukluğu kavramıyla uyuşmaktadır.

Birinci eksen ve ikinci eksen tanılarının geçerliliği yalnızca SAB için bir sorun değildir. McGlashan ve ark [McGlashan, T. H. 2000 #1368] I ve II eksen komorbiditesini araştırdıkları çalışmalarında SF ve ÇKB arasında; PTSD ve Borderline KB arasında; Alkol ve madde kullanım bozuklukları ile Borderline KB arasında ilişki olduğu sonucuna ulaşmışlardır.

Anksiyete bozukluklarında kişilik bozukluğu sık görülmektedir. Van Velzen'in tez çalışmasında anksiyete bozukluklarında görülen kişilik bozukluklarının sıklığı gözden geçirilmiştir [Van Velzen, C.J.M. 2002 #1379]s.19-21. Tablo- 1'de detaylı olarak çeşitli çalışmalarda anksiyete bozukluklarında sık görülen kişilik bozuklukları verilmiştir.

Anksiyete bozukluğu	Kişilik bozukluğunun görülme sıklığı	Çalışmalar	1’inci sırada sık görülen kişilik bozuklukları	2’inci sırada sık görülen kişilik bozuklukları	3’üncü sırada sık görülen kişilik bozuklukları
Panik bozukluk	%52	1	Çekingen KB (ÇKB), Bağımlı KB	Obsesif Kompulsif KB (OKKB), Histrionik KB
Sosyal fobi	%46	1	ÇKB	Bağımlı KB	OKKB, Paranoid KB
		2	Şizotipal KB	OKKB	ÇKB
Yaygın anksiyete bozukluğu	%50	1	ÇKB, Bağımlı KB
		2	ÇKB	Şizotipal KB, Paranoid KB
		3	Diğer KB
		4	OKKB	ÇKB
Obsesif Kompulsif Bozukluk	%52	1	ÇKB, Bağımlı KB, Histrionik KB	OKKB
		2	Borderline KB	Şizotipal KB

Sonuç olarak anksiyete hastalarının yaklaşık yarısında bir ya da daha fazla kişilik bozukluğu teşhisi konulmaktadır. Çalışmalar arasında büyük farklar vardır. Bu farklar hastaların çekildiği popülasyonla ve ölçüm araçlarıyla ilgili gibi görünmektedir. Rakamlar farkı da olsa en sık görülen kişilik bozuklukları açısından çalışmalar birbiriyle uyumludur.

Panik bozukluk ve Sosyal fobi hastalarının alındığı bir çalışmada ÇKB'nun her iki bozuklukta da sık görüldüğü bulunmuştur [Jansen, M. A. 1994 #425].

Perugi ve ark [Perugi, G. 1999 #177] çalışmasında ise ÇKB, Sosyal Fobi hastalarında (%70), Panik bozukluk hastalarından (%38) daha sık görülmektedir.

Anksiyete bozuklukları (SF, OKB, PB) normal kontrollerle karşılaştırıldığında belirli bir kişilik bozukluğundan çok C kümesi kişilik bozukluklarının sık görüldüğü bulunmuştur [Van Velzen, C. J. 1996 #1381].

Anksiyete bozukluğu hastaları depresyon hastalarıyla karşılaştırıldığında, kişilik bozukluklarının depresyon tanılı hastalarda da sık eşlik ettiği görülmektedir [Van Velzen, C. J. 1996 #1381].

Anksiyete bzk KB eştanısını açıklayan modeller Van Velzen tarafından özetlenmiştir [Van Velzen, C.J.M. 2002 #1379]s.32:

Nedensel modeller

Yatkınlık hipotezi: KB anksiyete bzk'na yatkınlık oluşturur.

Devamlılık hipotezi: KB Anksiyete bzk'nun subklinik görünümüdür

Komplikasyon hipotezi: KB uzun süren anksiyete bzk'nun komplikasyonudur

Eş-nedensellik (co-effect) hipotezi: KB ve Anksiyete bzk 3üncü bir faktöre bağlı olarak ortaya çıkan psikobiyolojik olarak farklı yapılardır

Zayıflatma hipotezi: aynı genetik, yapısal yatkınlığın sonucudur (hem kişilik bzk hem anksiyete bzk daha üst seviyedeki kişilik özellikleri-traits ile bağlantılıdır)

Betimsel modeller

Pathoplasti (modifikasyon) hipotezi - kişilik birinci eksen görünümü etkiler

Ortogonalite hipotezi - rastlantı

Eştanı örtüşen semptomların artefaktı

Heterojenite hipotezi (çalışılan örnekleme göre her hipotez desteklenebilir)

Eğer birbirinden ayrı bozukluklar ise eş tanılığın iyimser bir ihtimalle orta düzeyde olması beklenir. Eğer birbiriyle yüksek düzeyde ilişkili ya da benzer bozukluklar ise çok daha yüksek örtüşme bekleriz.

Örtüşme bildiren 13 çalışmada ortalama eştanılık %56 (%22-89) olarak bulunmuştur. Bu değerler geniş bir popülasyonda, farklı ortamlarda değişik ölçüm araçları kullanılarak saptanmıştır. Değişik görüşme teknikleri kullanılmıştır, görüşmecilerin kişilik bozukluklarının tanısıyla ilgili değişik düzeylerde eğitim almışlardır. Bozukluklar artıp azalabileceği için bu da ek bir değişkenlik kaynağıdır. Farklı DSM kişilik bozukluğu ölçüm araçları aynı popülasyonda kullanıldığında hemen hemen benzer düzeyde fikir birliği sağlanacağı ve eşik altı vakalar genllikle dikkate alınmadığı düşünüldüğünde bu muhtemelen bekleyebileceğimiz en yüksek düzeyde örtüşmedir.

Buradan YSF’nin yüksek oranda belki de tamamiyle ÇKB ile örtüştüğünü söyleyebiliriz. YSF olmadan çok az ÇKB’nin görüldüğü çok az vakanın olduğunu da buna eklemek gereklidir. Hiç bir çalışmada YSF olmadan ÇKB tanısı alan yeterli sayıda vaka bulunarak bir karşılaştırma yapılamamıştır.

Diğer bir soru, ÇKB tanısını YSF’ye eklediğimizde yalnız başına YSF’den anlamlı farkları olan ve ayrı bir tanıyı gerektiren bir bozukluk ortaya çıkıp çıkmadığıdır.

Turner ve ark 40 ÇKB’nun daha zayıf sosyal becerileri olan bir sendrom olduğunu düşünmüş ancak sonraki çalışması 38 ve diğer çalışmalar bu ayrımı göstermemiştir. Karşılaştırma yapan çalışmalar ÇKB artı YSF’nin yalnızca YSF’den daha semptomatik fakat yanızca YSF’den açıkça ayrımlaşacak özellikleri olmayan bir grup olduğunu ortaya koymuştur. YSF artı ÇKB eştanılı grup depresif semptomlarla giden daha yüksek eştanılı gibi görünmektedir.

Ek olarak her iki bozukluk da benzer şekilde geç çocukluk ya da erken adolesan dönemde başlar [van Velzen, C. J. 2000 #111]s.73, ki bu durum sosyal anksiyete bozukluğunun çekingen kişilik bozukluğu kadar kronik olduğu anlamına gelir.

Tedavi tanının bir parçası olmamakla birlikte eğer benzer tanılar için aynı tedavi işe yarıyorsa ya da bir hastalığın bulguları ikinci bir hastalık tedavi edildiğinde düzeliyorsa, bu iki hastalığın bağlantılı hatta aynı bozukluk olma olasılığını arttırır.

Benzodiazepin, SSRI ve bazı MAOI'nin ÇKB ya da SF'yle bağlantılı kaçınma belirtilerini tedavi ettiğine dair deliller vardır. Fahlen [Fahlen, T. 1995 #359], [Liebowitz, M. R. 2003 #915], [Liebowitz, M. R. 1993 #478], [Liebowitz, M. R. 2002 #626] çalışmalarını özellikle belirtmek gerekir. Bu çalışmalarda büyük örneklem sayılarıyla çalışılmış ve kaçıngan kişilik özellikleri dikkatle ölçülmüştür. Hepsinde de SF semptomları tedavi edildiğinde ÇK özellikleri de azalmıştır.

Reich ve ark [Reich, J. 1989 #1382] 14 SF hastasına alprazolam verdiklerinde ÇKB kriterlerinin de düzeldiğini bulmuşlardır.

Bilişsel davranışçı ya da iki tekniğin birden kullanıldığı psikolojik tedavi çalışmalarında ÇKB ya da SF'yle eştanılı ÇKB'nin tedaviye cevap verdiği görülmüştür. Yaygın olmayan SF, YSF ve ÇKB eştanılı SF değişik başlangıç şiddet düzeyleri olmakla birlikte hepsi de tedaviye yanıt vermektedir. Daha şiddetli işlev kaybı olan bazı denekler daha az şiddetli olanların düzeyine erişememekle birlikte hepsi de düzelme göstermiştir.

Hofmann ve ark [Hofmann, S.G, Newman, M.G., Becker, E. Taylor, C.B., Roth W.T. 1995 #1384] yarısı ÇKB olan 16 hastada 8 haftalık davranışçı tedavi uygulamış ve hem SF hem de ÇKB olan gruplar self report ve gözlemci puanlamalarında düzelme göstermişlerdir. Beidel ve Turner [Beidel, D.C., Turner, S.M. 1998 #1385] ÇKB SF eştanılı hastaların sosyal beceri eğitimden daha çok faydalandığını söylüyorlar.

İki çalışma ÇKB'nin varlığının tedavi yanıtını etkilemediğini özellikle belirtmiştir (13, 14, 16). Bir kişilik bozukluğunun varlığında eştanılı I eksen bozukluğun tedavisinin etkinliğini düşürdüğünü bildiğimizden (31) bu beklenmedik bir sonuçtur. Bu sonucun muhtemel bir açıklaması ÇKB ve YSF'nin basitçe aynı bozukluğun değişik biçimleri olmasıdır ve bu nedenle ek ÇKB tanısına bağlı additif bir morbidite yoktur, aynı bozukluğun biraz daha ağır formunun göstergesidir.

SF'nin gidişiyle ilgili çok az çalışma mevcuttur. Reich ve ark (27, 28) gözden geçirmelerinde SF'nin uzunlamasına seyrini çok az çalışmanın incelediğini çoğunun retrospektif bir desen kullandığını ve çoğu çalışmada en fazla 1 yıla uzandığını söylüyorlar. Genel bulgular SF'nin düşük remisyon oranları olduğunu ve kronik bir seyir izlediğini söylüyor. Prospektif bir metodla yapılmış incelemelerde 65 haftada tamamen remisyon oranı %12 bulunmuştur (27,28). Yaygın olmayan ve YSF için benzer. YSF ve ÇKB eştanısı durumunda seyrin nasıl olduğu konusunda bir bilgimiz olmamakla birlikte, yüksek oranda YSF ve ÇKB birlikteliği YSF ve ÇKB için benzer bir seyir olacağını düşündürmektedir.

Üniversite kliniklerinde yapılmış tedavi çalışmalarındaki remisyon oranlarının düşük olması özellikle şaşırtıcıdır. Sonuçlar dikkatle incelendiğinde bu tedavilerin çoğunlukla başarılı olmakla birlikte semptomların önemli ölçüde gerilediği ancak hastaların tamamen normale dönmedikleri görülmektedir. Bozukluğun kronik seyri bir kişilik bozukluğu olmasıyla ilişkili olabileceği gibi kronik I eksen bozukluk olarak da yorumlanabilir.

Mc Neal ve ark stroop renk isimlendirme testinde YSF ve ÇKB eştanılı hastalarla YSF hastaları arasında bir fark bulamamışlardır.

Hofmann ve ark konuşma yapan YSF ve ÇKB eştanılı hastalarda daha fazla anksiyete ve korku kognisyonu fakat daha düşük kalp atım hızı bulmuşlardır [Hofmann, S. G. 1995 #380].

ÇKB artı YSF’nin kişilik bozuklukları altında yer alıp alamayacağı konusu ele alırken alternatif bir yaklaşım ÇKB’nun diğer DSM kişilik bozukluklarından ne kadar ayrımlaşabildiğidir.

Reich (26) çalışması ÇKB'nun bütün kişilik bozukluklarından en az ayrımlaştığını belirtmektedir. Çalışmada ÇKB’nun bağımlı kişilik bozukluğuyla birleştirmenin ki bu bozuklukla yüksek oranda bağlantılıdır, iyi bir vaka oluşturacağını söylüyor. Bir SF çalışmasında bağımlı kişilik özellikleri, çekingen kişilik özelliklerinin dışlandığı biçimde çıkarılmıştır (9,10). Bu özelliklerin ilişkili olduğunu göstermektedir. ÇKB’nun ayrı bir kişilik bozukluğu olarak ayrımlaştırmak güç olduğundan, görünüşte eş bir birinci eksen bozuklukla birleştirmek uygun görünmektedir.

Sosyal Fobinin Diğer Kişilik Bozukluklarıyla ilişkisi

SF ve diğer kişilik bozukluklarını inceleyen çalışmalar (2, 8, 12, 17, 24, 29, 30, 34, 35, 39) DSM şizoid kişilik bozukluğu kümesiyle hafif, anksiyöz kişilik bozukluğu kümesiyle daha kuvvetli bir bağlantı göstermektedir. Şizoid kişilik bozukluğu ile ilişki (özellikle self report ölçümlerde) ölçüm hatasına bağlı olabilir. Ölçüm araçlarının uzun süren sosyal korkuları olan fakat sosyal ilişki arzusu olan ama ümidini yitirmiş olanlarla, gerçek şizoid kişilik kümesi semptomları ayırt etmesi zordur. Şizoid ya da paranoid kişilik özellikleri bazen uzun süreli sosyal korkularının üstesinden gelemeyen kişilerin uyum çabalarının sonucu olabilir 23. Genel olarak ÇKB’dan sonra bağımlı kişilik bozukluğu en kuvvetli ilişkisi olan bozukluktur. Birinci eksen bozukluklarının bir kaç II eksen bozuklukla ilişkili olması nadir değildir. Bu durumda ÇKB yanı sıra diğer eştanılı kişilik bozukluklarının olması I eksen anksiyete bozukluklarının birinden beklenildiği gibidir.

Empirik sonuçlar bunların değişik alttipleri olan tek bir bozukluk olduğunu destekler biçimdedir. Eğer tek bir bozukluk söz konusuysa o takdirde bu bozukluğun bir kişilik bozukluğu mu yoksa I eksen bir bozukluk mu olduğu sorusu gündeme gelir.

Yapılan çalışmaların sonuçlarında ÇKB'nun Yaygın sosyal fobinin daha şiddetli bir varyantı olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bu durumda ÇKB'nun sınıflandırma sisteminden çıkarılması ya da anksiyete bozuklukları içinde yer alması görüşü ileri sürülmüştür. Tabii ki araştırmalar kişilik bozukluğu araştırmacıları tarafından yapılmış olsaydı tersi bir görüş de ileri sürülebilirdi.

Widiger ÇKB ve YSF'nin her iki eksende de sınıflandırmaya devam ederek bu vakalarda anksiyete ve kişilik arasında ayrım yapmanın anlamlı olmadığı ve klinik açıdan da faydalı olmadığı görüşündedir. DSM- IV'de bakıldığında Widiger'in önerdiği yönde bir eklenti olduğu düşünülebilir. Daha radikal bir çözüm önerisi de anksiyete ve kişilik kategorik ayrımının tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Bu çözüm yapay kategorik ayrımları ortadan kaldıracak ancak klinisyenin daha karmaşık bir değerlendirme yapmasını gerektirecektir.

Reich 2000 DSM-IV'e sıkı sıkıya bağlı kalınmasının ÇKB'yla birlikte tedavi seçenekleri geliştikçe kişilik bozuklukları kategorisinden çıkarılmasını gerektireceğini ancak bunun radikal bir değişiklik olduğunu söylüyor. Kronik mental bozukluklara çok boyutlu yaklaşımın (biliş, affekt, kişilerarası işlevsellik, dürtü kontrolü ve genetik) birinci eksen bozukluklarındaki tamamlayıcı önemine dikkati çekiyor. Reich bir çözüm olarak ikinci eksende "kronik I eksen bozuklukları, önemli kişilik özellikleri olan" alt kategorisinin oluşturulmasını öneriyor. Bu takdirde ÇKB I eksende yer alacak fakat önemli kişilik özellikleri bulunduğunda ikinci eksende de "sosyal fobiye ikincil olan, işlevsel olmayan kişilik özelliklerinin bulunduğu, kişilik bozukluğu özellikleri olan kronik birinci eksen bozukluk" şeklinde yer alabilecek. Reich bağımlı kişilik bozukluğu ve ÇKB kesişmesiyle ilgili olarak bağımlı kişilik bozukluğunun "kaçıngan özellikleri olan" alt belirleyicisini eklemeyi, SF'yle ilişkili olmayan kaçıngan kişilik özellikleri için bir yer açacağını, az da olsa SF olmayan ÇKB vakaları için bir araştırma kategorisinin oluşturulmasının teşvik edici olacağını söylüyor.

Bütün bu bilimsel tartışma ve araştırmalar devam ededurdun, klinisyenlerin hastayı anlamada ve tedaviye motivasyonlarını sürdürmeleri için yapacakları girişimlerde biyolojik ve psikodinamik kuramları birlikte kullanmaları ve hastaya yapacakları açıklamaları bu kuramlar çerçevesinde yapmalarının faydalı olacağı kanaatindeyim.