Sosyal Fobi

Sosyal fobi hastalarının %70-80’ine başka psikiyatrik hastalıklar eşlik eder. Eşlik eden başka hastalıkların bulunması sosyal fobinin bulgularını şiddetlendirir, olumsuz sonuçlarını hatta intihar oranlarını arttırır.

Alkol problemi olan bireylerde sosyal fobi sıklığı %2,4- 57 arasında değişir. Sosyal fobi tipik olarak komorbid alkolizme göre daha erken başlangıçlıdır. Subklinik sosyal fobisi olanların ağır içicilik, alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı geliştirme riski daha fazladır. Sosyal anksiyetenin sigara içiciliği ile arasındaki ilişki araştırıldığında sosyal fobiden ziyade sosyal korkuların ileride nikotin bağımlılığının gelişmesiyle ilişkili olduğu görülmüştür. Ayrıca sosyal fobinin bipolar bozuklukla komorbiditesinin alkol kötüye kullanımının gelişmesini etkiliyor olabileceği fikri öne sürülmüştür. Klinisyenler sosyal fobisi olan bir hastada alkol kötüye kullanımı gelişmesini, alkolik bir hastada da sosyal fobi gelişme ihtimalini göz önünde bulundurmalılar ki anksiyete- alkol kötüye kullanım kısır döngüsü kırılabilsin.

Günümüzde alkol sosyal yaşamın bir parçası haline gelmiştir. Sosyal ortama katılabilmek için alkol alımının yanı sıra birçok insan alkolü sosyal ortamlarda kendilerini daha rahat hissetmek için kullanırlar. Buna bağlı olarak da sosyal fobik bireylerin sosyal ortamlarda ve performans durumlarındaki aşırı anksiyeteleri genellikle alkol kötüye kullanımı ve sonunda da alkol bağımlılığıyla sonuçlanmaktadır. Bu yazıda önce alkol kullanımının genel olarak anksiyete bozukluklarıyla ilişkisine ve sosyal anksiyete bozukluğunun madde kullanım bozukluklarıyla ilişkisine değinilecek; daha sonra da özel olarak sosyal anksiyete bozukluğunun alkol kullanım bozukluklarıyla arasındaki ilişki gözden geçirilecektir.

Sosyal Anksiyete Bozukluğu ve Madde Kullanım Bozuklukları

Sosyal anksiyete bozukluğunun alkol dışında diğer madde kullanım bozukluklarıyla arasındaki ilişki de araştırılmıştır. Reiger ve arkadaşları23 sosyal fobi ve basit fobinin ergenlerde erken başlangıçlı olduğunu ve madde kullanım bozukluklarına yatkınlık oluşturabileceğini bildirmişlerdir. Page24 lise öğrencileriyle utangaçlık ve madde kötüye kullanımını arasındaki ilişkiyi incelemiş, utangaç erkeklerde utangaç olmayanlara göre daha fazla marijuana, kokain, amfetamin veya halüsinojenik madde kullanımı bildirilirken alkol kullanımıyla utangaçlık arasında bir ilişki saptanamamıştır. Çok utangaç kızların ise diğer kızlara göre daha az alkol kullandığı görülmüştür. Bu bulgular utangaçlığın erkekler için daha önemli bir risk faktörü olduğunu, utangaçlığın verdiği sıkıntıyı azaltmak için alkol dışında bazı maddeleri kullanabildiklerini göstermektedir. Williams, Argyropoulos ve Num25 amfetamin kullanımıyla ortaya çıkan bir sosyal fobi vakası bildirmiş, bu olgunun sosyal fobinin nöro- biyolojisini anlamada yardımcı olabileceğine değinmişlerdir.

Sosyal fobisi olan bireylerde nikotin bağımlılığının arttığını gösteren çalışmalarda26 sigaranın, sosyal ortamlarda bireylerin kendilerine olan güven eksikliklerini telafi etmek için kullanılan bir araç olabileceği ortaya çıkmaktadır. Sosyal anksiyete bozukluğu genellikle hayatın erken dönemlerinde (onlu yaşlardan önce) başlar ve çocukluk ve ergenlik döneminde yaygındır. Bu nedenle sosyal fobi genellikle sigara içiciliğinden önceki yaşlarda başlamaktadır. Sonntag ve arkadaşları27 sosyal anksiyetenin sigara içiciliği, düzenli içicilik ve nikotin bağımlılığının gelişmesinde bir etkisinin olup olmadığını incelemişlerdir. Dört yıllık bir izlemde sosyal korkuları ya da sosyal fobisi olanlarda ilk kez tütün kullanımına başlama, düzenli içicilik ve nikotin bağımlılığının gelişmesi incelendiğinde, en az bir sosyal korkusu olan ama sosyal fobi tanısı almayan katılımcılarda artmış nikotin bağımlılığı olduğu görülmüştür. Önceki çalışmalarla tutarlı olarak28,29,30 sosyal fobisi olan olguların sosyal korkuları ve sosyal fobisi olmayan katılımcılara göre daha fazla DSM-IV nikotin bağımlılığı tanı kriterlerini karşılayacakları gösterilmiştir. Önceki çalışmalara ilave olarak ise nikotin bağımlılığının sosyal korkularla ve sosyal fobinin eşik değerinin altında bulgularla da ilişkisinin anlamlı olduğu görülmüştür. İçmeyen veya bağımlı olmayan katılımcılardan sosyal korkuları olanlarda dört yıllık izlem döneminde nikotin bağımlılığı artarken, sosyal fobisi olanlarda nikotin bağımlılığındaki artış istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Sosyal fobiden ziyade sosyal korkuların, ileride nikotin bağımlılığının gelişmesiyle ilişkili olması, sosyal fobisi olan bireylerin sosyal ortamlardan kaçınarak sosyal gruplara daha az girmelerine bağlı olabilir. Buna karşın sosyal fobisi olmayan ama sosyal korkuları olan bireyler sosyal ortamlara rahatsız da olsalar katlanmakta ve yaşıtlarının tütün kullanımı için baskılarıyla karşılaşmaktadırlar. Bu nedenle sosyal korkuları olanlar, ortama uyum sağlamak için yüksek miktarda tütün tüketimi için risk altındadırlar. Özetle sosyal korkular ergenlerde ve genç erişkinlerde nikotin bağımlılığının gelişmesini önemli düzeyde etkilemektedir.

Alkolün sosyalleşmek ve “süper egoyu çözerek” sosyal ortamlarda daha rahat hareket etmek için kullanıldığı yaygın olarak bilinen bir durumdur. Ancak eğer sosyal ortamlarda ortaya çıkan ve tedavi edilebilir bir psikiyatrik durum söz konusu ise bu alkolün yıkıcı etkileriyle baş etmemizde önemli bir veri olacaktır. Nitekim yapılan araştırmalar da sosyal fobik hastaların çoğu alkolü katılım anksiyetelerini azaltması için kullandıkları gösterilmiştir31.

Alkolizm ve sosyal fobi arasındaki ilişkiyi açıklayan bazı hipotezler öne sürülmüştür. Bu hipotezleri şöyle özetleyebiliriz: 1) Sosyal fobisi olan bireyler, doğrudan psiko-farmakolojik etkisiyle sosyal anksiyeteyi azalttığı için alkol içmektedirler32; 2) Sosyal fobisi olan bireyler, anksiyeteyi azaltacağını düşündükleri için alkol içmektedirler33; 3) Sosyal fobisi olan bireylerde, hem anksiyete bozukluklarına hem de alkolizme genetik bir yatkınlık vardır; 4) Sosyal fobisi olan bireylerde sonradan alkolizme yatkınlık oluşturan nöro- kimyasal değişiklikler meydana gelmektedir; 5) Alkol yoksunluğu sosyal anksiyete gelişmesine neden olmaktadır; 6) Alkolizm, anksiyete bozukluklarına eşlik eden depresyon, evde ve işte sorunlar ve kişilik bozuklukları gibi bazı problemlere ikincil olarak gelişmektedir.

Alkol problemi olan bireylerde sosyal fobi sıklığı %2,4-57 arasında değişirken çoğu çalışmada %10- 20 olarak bildirilmektedir. Sosyal fobik bireylerde alkolizm oranı ise %14-40 olarak bildirilmektedir. Tabii ki klinik çalışmalar genel popülasyonu yansıtmamaktadır, çünkü muhtemelen daha ağır vakalar daha fazla profesyonel yardım aramakta ve psikiyatri kliniklerine başvurmaktadır. Toplumda alkol kötüye kullanımı ve bağımlılık sıklığı %9-14, sosyal fobi sıklığı ise %13-16 olarak bulunmuştur. ABD’nde yapılan toplum çalışmalarının en büyüğünde ise (Milli Eştanı Araştırması - National Comorbidity Survey, NCS) sosyal fobi hastalarında hayat boyu alkol bağımlılığı sıklığı %24 olarak bulunurken34 alkol bağımlılığı hastalarında sosyal fobi sıklığı ise erkeklerde %19, kadınlarda ise %30 olarak bulunmuştur. Epidemiyolojik çalışmalarda ise sosyal fobisi olan bireylerde sosyal fobisi olmayanlara göre alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı gelişme riski 2-3 kat daha fazla bulunmuştur35. Sosyal fobisi olanlar %2,5, sosyal fobisi olmayan kontrol olguları %1’den daha az alkole bağlı problemler bildirmiştir35. Ayrıca sosyal fobiklerin %4,2’si, kontrollerin ise %0,4’ü hayatlarının kötü dönemlerinde alkol kullanımını kontrol etmede ciddi problemler yaşadıklarını bildirmiştir.

Fobiler (basit, sosyal ve agorafobi) genellikle alkol problemlerinden önce başlar. Sosyal fobi tipik olarak çocuklukta ya da ergenlik döneminde başlar. Yani komorbid alkolizme göre daha erken başlangıçlıdır. Örneğin bir çalışmada18 fobinin hastaların %82’sinde daha önce başladığı gözlenmiş, bu veriler sosyal fobinin komorbid alkol kötüye kullanımına göre hastaların %85’inde daha önce başladığını gösteren sonuçlarla doğrulanmıştır36. Stockwell ve arkadaşları37 alkolizm tedavisi alan bireylerde sosyal fobi ve agorafobinin alkol problemlerinden ortalama 2 yıl kadar önce başladığını bildirmişlerdir. Bibb ve Chambless4 çalışmalarında hastaların %56’sında agorafobinin, %31’nde ise problemli içiciliğin önce başladığını, %13’ünde ise her iki hastalığın aynı anda başladığını saptamışlardır. NCS alkolizm ve komorbid hastalıkların başlamasında cinsiyetler arası anlamlı farklılıklar saptamıştır. Erkekler çoğunlukla alkol kötüye kullanım ve bağımlılığının komorbid bozukluklardan daha önce başladığını bildirmişler, kadınlar ise genellikle alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığının komorbid bozukluklarla aynı yıl ya da komorbid bozukluklardan daha sonra başladığını bildirmiştir. Örneğin erkeklerin %13’üne karşın kadınların %24’ünde alkol bağımlılığı sosyal fobiye ikincil olarak gelişmiştir. Ayrıca sosyal fobisi olan kadınların alkol kötüye kullanımı geliştirme riski 2 kat daha fazladır.

Sosyal fobi, sosyal ortamların çoğunda ya da hepsinde ortaya çıkarsa yaygın sosyal fobi, toplum içinde konuşmak gibi daha spesifik durumlarda ortaya çıkarsa yaygın olmayan sosyal fobi olarak tanımlanır. Mannuzza ve arkadaşları38 yaygın sosyal fobisi olanlarda komorbid alkol kötüye kullanım oranının daha yüksek olduğunu saptamıştır (%6’ya oranla %25). Çekingen kişilik bozukluğunun da alkolizm gelişmesiyle yaygın olmayan sosyal fobiye göre daha fazla ilişkili olduğuna dair deliller vardır. Morgenstern ve arkadaşları39 alkol bağımlılığı olgularında %18 oranında hayat boyu çekingen kişilik bozukluğu prevalansı saptamıştır. Stravynski ve arkadaşları da40 alkolik hastalar arasında çekingen kişilik bozukluğu sıklığını sosyal fobiye göre daha yüksek saptamışlardır. Sosyal fobi ve çekingen bozukluğunun aynı klinik bozukluk olduğu yönündeki görüşler dikkate alındığında bu verinin ayrıca yorumlanması gereklidir. Yazımızın kapsamını aşacağı için çekingen kişilik ve sosyal fobi tanılarının tartışmasına bu yazıda girmiyoruz.

Crum ve Pratt41 prospektif olarak, sosyal fobinin ağır içicilik, alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı için bir risk olup olmadığını araştırmışlar. Sosyal fobiyi de DSM III’e göre tanı kriterlerini tam olarak karşılayanlarla, sebepsiz sosyal korkuları olan ama hastalık kriterlerini tam olarak karşılamayan ve kaçınma davranışı olmayanlar (subklinik sosyal fobi) olmak üzere ikiye ayırmışlar. Çalışmada subklinik sosyal fobisi olanların, sosyal fobisi olmayanlara göre ağır içicilik, alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı geliştirme riski iki kat daha fazla bulunmuştur. Önceki verilere zıt olarak sosyal fobiyle alkol problemlerinin ortaya çıkması arasında kayda değer bir ilişki saptanmamıştır. Bu düşük insidansın kaçınma davranışının sosyal anksiyeteyi azaltmasına veya DSM III’e göre sosyal fobi tanısı almış olan bireylerin psikiyatri kliniklerine daha fazla başvurarak ve içme davranış sorunlarının erken dönemde tanınıp tedavi ediliyor olmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Buna karşılık subklinik sendrom çoğunlukla tanınmaz ve bu olgular psikiyatri kliniklerine komorbid durumlar gelişmedikçe başvurmazlar.

Perugi ve arkadaşları42 sosyal fobi tanılı hastaların %22,2’sinde geçmiş ya da o anda en az bir yıllık alkol kötüye kullanımı öyküsü saptanmıştır. Alkol kötüye kullanım öyküsü olan ve olmayan sosyal fobikler, hayat boyu major depresyon, panik bozukluk, agorafobi, obsesif kompulsif bozukluk ve yaygın anksiyete bozukluğu açısından benzeri eş tanılar almışlar, ancak alkol kötüye kullanımı olan olgularda bipolar bozukluk tip II daha fazla görülmüştür. Alkol kötüye kullanımı olan olgularda performans kaçınması ve korkulan sosyal ortamların sayısı daha fazladır. NCS’de bipolar bozukluklu olgularda unipolar depresyonlu olgulara göre daha fazla sosyal fobi komorbiditesi bildirilmektedir. Himmelhoch’un43 bir çalışmasında 32 sosyal fobik hastadan 18’i monoamin oksidaz inhibitörleriyle (MAOI, fenelzin) ve geri dönüşümlü monoamin oksidaz inhibitörüyle (RIMA, moklobemid) ile tedaviden sonra belirgin bir sosyal anksiyete geliştirmişler; bu hastaların da 14’ü sosyal fobik semptomatolojiden tamamen kurtulduktan sonra hipomanik epizod geçirmişlerdir. Bu gözlemi temel alarak yazar sosyal fobinin en azından bazı vakalarda bipolar spekturumuna ait olabileceğini öne sürmüştür. Panik bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk bipolar bozukluğun gidişinden bağımsız bir başlangıç sergilerken, sosyal fobi bir kural gibi bipolar bozukluktan önce başlıyor ve remisyonunu neredeyse (hipo)manik epizodlar sırasında tamamlıyor. Sosyal anksiyetenin süresini uzatmak depresyonu baskılıyor olabilir43,44. Üstelik bazı sosyal fobi olgularında, alkol kullanımına karşı hassasiyet sosyal fobi semptomlarından ziyade etanole verilen tepkiyle belirginleşen bipolara yatkınlığın varlığından kaynaklanıyor olabilir. Bu hipotez Himle ve arkadaşlarının45, eştanılı bipolar bozukluğu olmayan sosyal fobi olgularında alkol kullanımının performans durumlarında sosyal anksiyeteyi azaltmadığı ve daha iyi bir performansla ilişkili olmadığı gözlemleriyle de uyumludur. Pek çok sosyal fobik olgunun alkol kullanımıyla bildirdikleri sosyalleşme ve disinhibisyon alkolle ortaya çıkması kolaylaşan hipomaninin bir bulgusu olarak gelişen artmış özgüvenden kaynaklanıyor olabilir. Bu nedenle sosyal fobisi ve bipolar aile öyküsü olan bazı bireyler kendilerini tedavi amacıyla alkol kullanıyor olabilir; bu da uzun dönemde bir taraftan anksiyete semptomlarının fazlalaşmasına, diğer taraftan da duygudurum bozukluklarının daha da kötüye gitmesine neden oluyor olabilir. Kısacası Perugi ve arkadaşları42 sosyal fobinin diğer anksiyete bozukluklarında olduğu gibi bipolar bozuklukla komorbiditesinin46 alkol kötüye kullanımının gelişmesini etkiliyor olabileceği sonucuna varmışlardır. Bu bulgu prognoz ve tedavi açısından ışık tutucu olabilir.

Alkol kullanımı gerçekten sosyal anksiyeteyi azaltıyor mu? Sosyal anksiyetesi olanlarda alkol tüketiminin sık görülmesine karşın, bazı araştırmalarda alkol tüketiminin anksiyete semptomlarını yatıştırmadığı gösterilmiştir47. Himle ve arkadaşlarının45 araştırmasında olgulardan iki doğaçlama konuşma yapmaları istenmiştir: Olguların yarısı her iki konuşmadan da önce plasebo içecek alırken, diğer yarısı ilk konuşmadan önce plasebo, ikinci konuşmadan önce ise ılımlı dozda alkol içeren bir içecek almışlardır. Konuşmadan önce, sonra ve konuşma sırasında hastaların anksiyete düzeyleri değerlendirilmiş ve kalp atım hızları monitorize edilmiştir. Sonuç olarak, alkol ve plasebo alan grup arasında anksiyete düzeyleri ve ortalama kalp atım hızları açısından bir fark bulunamamıştır. Bu çalışmada Naftolowitz’in çalışmasıyla47 tutarlı olarak alkolün sosyal anksiyeteyi azaltmada yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır. Naftolowitz sosyal fobili bireylerlerle sağlıklı kontrolleri aldığı bir çalışmada ılımlı doz alkol alımından sonra toplum içinde yapılan bir konuşmada sosyal anksiyete düzeyinde hiçbir azalma olmadığını bildirmiştir. Allen48 alkol problemlerinin başlaması için alkolün anksiyeteyi azaltmasının akla uygun bir açıklama olmadığını ve anksiyetenin ağır içicilik için bir neden değil bir sonuç olduğunu bildirmiştir.

Bu veriler alkolün sosyal anksiyeteyi gerçekten azalttığı için mi yoksa anksiyeteyi azaltacağı beklentisiyle mi tüketildiği sorusunu gündeme getirir. Alkolün anksiyeteyi azaltmakta yetersiz kalması, anksiyeteyi tetikleyen sosyal bir ortamda içmekten caydırıcı olmaktan ziyade dozun yetersiz olduğunun düşünülmesine sebebiyet vererek daha fazla içmeye neden olması muhtemeldir. Sosyal fobik alkoliklerin çoğunluğu fobilerinin alkol kötüye kullanımından önce başladığını bildirmekle birlikte, büyük bir kısmı da alkol problemlerinin ortaya çıkmasıyla fobik anksiyetelerinin en kötü noktaya geldiğini bildirmişlerdir. Stockwell ve arkadaşları da49 alkolik olguları incelemişler ve olguların içtikten kısa bir süre sonra anksiyetelerinde bir azalma görülse de içmeye devam ettiklerinde anksiyete ve disforilerinde bir artış gözlemişlerdir. Böylece bireyler rahatlamak için içerken aksine anksiyeteleri artıyor ve anksiyete- alkol kötüye kullanım kısırdöngüsü gelişiyor.

Schuckit ve arkadaşları50 alkol bağımlılarının akrabalarında hayat boyu sosyal fobi riskini araştırarak %2-3 olarak saptamışlar ve anksiyete ve alkol bozuklukları için müşterek bir genotip olabileceğine dair küçük delillerin olduğu sonucuna varmışlardır. Munjack ve Moss ise51 agorafobik hastaların birinci derece akrabalarında alkolizm öyküsünü %26,5 olarak saptarken, bu oranı sosyal fobiklerin aile bireylerinde %20 olarak bildirilmişlerdir.

Cudrin52 sosyal fobi ve agorafobinin, alkolizmle ilişkisinin tedavi planı açısından yol gösterici olabileceğine dikkat çekmiştir. Cudrin birçok alkol terapisti ve programcısının, hastaların Adsız Alkolikler toplantısına katılmaya gösterdikleri direnci azaltmaya çalıştıklarını, sosyal fobisi ve agorafobisi olan alkoliklerin bu tür toplantılardan kaçındıklarını belirtmiştir. Cudrin bu problemlerin varlığına dikkat çekerek bunun etkin bir tedavi planında rol oynayacağına değinmiştir.

Alkolik hastaların tedavi stratejileri içerisinde sosyal fobi ele alınmazsa olgular anksiyetelerini kendi başlarına alkolle tedavi etmeye devam edecekler böylece alkol kötüye kullanımının nüksü açısından büyük risk altında olacaklardır.

Bu yazıda alkol ve madde bağımlılığı ile anksiyete bozuklukları arasındaki, özel olarak da alkol bağımlılığı ve sosyal anksiyete bozukluğu arasındaki ilişkiyi gözden geçirdik. Bir biriyle çelişen araştırma sonuçları olmakla birlikte alkol ve madde kullanım bozuklukları ile anksiyete bozuklukları arasında etiyopatogenez açısından bir ilişki olduğu söylenilebilir. Sosyal anksiyete bozukluğu bütün psikiyatrik hastalıklar için alkol bağımlılığıyla birlikte ön sıralarda yer alan bir bozukluktur ve bu anlamda alkol ve madde bağımlılığı ve kötüye kullanımıyla arasındaki ilişkinin araştırılması ve klinik değerlendirmede dikkate alınması önemlidir. Klinisyenler ister bir anksiyete bozukluğu ister ise alkol ya da madde kullanım bozukluğu şikayetleri ön planda olmak üzere, çözüm arayışıyla kendilerine başvuran hastalarda bu ilişkiyi akıllarında tutmalıdırlar ki etkin bir tedavi planı yapılabilsin.

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Washington DC, 1994.

2. Hippocrates: Aphorisms VII. 56 in Works of Hippocrates. Vol 2,. New York, William Wood, 1886, p 269.

3. Wilson GT: Alcohol and anxiety, Behav Res Ther 1988; 26: 369-381.

4. Bibb J, Chambless DL: Alcohol use and abuse among diagnosed agoraphobics. Behav Res Ther 1986; 24: 49-58.

5. Smail P, Stockwell T, Canter S; et al: Alcohol dependence and phobic anxiety states, I: a prevalence study. Br J Psychiatry 1984; 144: 53-57.

6. Samarasinghe DS, Tilley S, Marks IM: Alcohol and sedative drug use in neurotic outpatients. Br J Psychiatry 1984; 145: 45-48.

7. Kushner MG, Sher KJ, Beitman BD: The Relation Between Alcohol Problems and the Anxiety Disorders. Am J Psychiatry 1990; 147: 685-695.

8. Helzer JE, Pryzbeck TR: The co-occurence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. J Stud Alcohol 1988; 49:219-224.

9. Himle JA, Hill EM: Alcohol abuse and the anxiety disorders: evidence from the epidemiologic Catchment Area survey. J Anxiety Disord 1991; 5:237-245.

10. Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB; Schulenberg J, Anthony JC: Lifetime co- occurence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:313-321.

11. Thyer BA, Curtis GC: The effects of ethanol intoxication on phobic anxiety. Behav Res Ther 1984; 22:599-610.

12. Cameron OG, Liepman MR, Curtis GC, Thyer BA: Ethanol retards desensitization of phobias in non-alcoholics. Br J Psychiatry 1987; 150:845-849.

13. Meyer RE: How to understand the relationship between psychopathology and addictive disorders : another example of the chicken and the egg, in Psychopathology and Addictive Disorders. Edited by Meyer RE. New York, Guilford Press, 1986, pp 3-16.

14. Anthony JC: Epidemiology of drug dependence and illicit drug use. Current Opinion Psychiatry 1991;4:435-439.

15. Kushner MG, Sher KJ: Comorbidity alcohol and anxiety disorders among college students: effects of gender and family history of alcoholism. Addict Behav 1993, 18:543-552.

16. Sher KJ: Stress response dampening, in Psychological Theories of Drinking and Alcoholism, Edited by Blane HT, Leonard KE. New York, Guilford Press, 1987, pp 227-271.

17. Quitkin FM, Rifkin A, Kaplan J, et al: Phobic anxiety syndrome complicated by drug dependence and addiction. Arch Gen Psychiatry 1972; 27:159-162.

18. Mullaney JA, Trippett CJ: Alcohol dependence and phobias: clinical description and relevance. Br J Psychiatry 1979; 135: 565-573.

19. Noyes R Jr, Crowe RR, Harris EL, et al: Relationship between panic disorder and agoraphobia: a family study. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 227-232.

20. Bowen RC, Cpywnyk D, D’Arcy C, et al: Alcoholism, anxiety disorders, and agorafobia. Alcoholism (NY) 1984; 8: 48-50.

21. Roelofs SM: Hyperventilation, anxiety, craving for alcohol: a subacute alcohol withdrawal syndrome. Alcohol (Oxford) 1985; 2: 501-505.

22. Kushner MG, Sher KJ, erickson DJ: Prospective Analysis of the Relation Between DSM-III Anxiety Disorders and Alcohol Use Disorders. Am J Psychiatry 1999; 156: 723-732.

23. Reiger DA, Rae Ds, Narrow WE, Kaelber CT, Schatzberg AF: Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry Suppl 1998; 34: 24-28.

24. Page, R.M., 1989. Shyness as a risk factor for adolescent substance use. J. Sch. Health 59, 432- 435.

25. Williams K., Argyropoulos S., Num DJ.: Amphetamine Misuse and Social Phobia.. Am J Psychiatry 2000; 157:5.

26. Wittchen HU, Stein MB, Kessler RC. Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychol Med 1999 ; 29 : 309- 23.

27. Sonntag H., Wittchen H.U., Höfler M, Kessler RC.,Stein MB: Are social fears and DSM-IV social anxiety disorder associated with smoking and nicotine dependence in adolescents and young adults?. Eur Psychiatry 2000; 15: 67-74.

28. Breslau N, Kilbey M, Andreski P. DSM-III- R nicotine dependence in young adults: Prevalence correlates, and associated psychiatric disorders. Addiction 1994; 89: 743-54.

29. Breslau N. Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine dependence. Behav Gen 1995; 25: 95- 101.

30. Lépine J.P., Pélissolo A..; Social Phobia and Alcoholism: A Complex Relationship. J of Affective Disorders 1998; 50: 523-528.

31. Robins, LN, Holzer, J.E., Weissman, M.M., Orvaschel, H., Gruenberg, E., Burke, Jr. J.D., reiger, D.A.,. Lifetime prevelance of specific psychiatric disorders in three sites. Arch. Gen. Psychiatry 1984; 41: 949-958.

32. Bradlyn AS, Strickler DP, Maxwell WA: Alcohol, expectancy and stress: methodological concerns with the expectancy design. Addict Behav 1981; 6:1-8.

33. O' Hare TM: Alcohol expectancies and social anxiety in male and female undergraduates. Addict Behav 1990; 15: 561-566.

34. Magee, WJ., Eaton, W.W., Wittchen H.U., McGonagle, K.A., Kessler, R.C., 1996. Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry 53, 159- 168.

35. Lépine J.P., Pélissolo A..; 1996. Comorbidity of social phobia: clinical and epidemiological issues. Int. Clin. Psychopharmacol. 11 (suppl 3), 35-41.

36. Schneier, F.R., Johnson, J., Horning, C.D., Liebowitz, M.R., Weisman, M.M., 1992. Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch. Gen. Psychiatry 49, 282-288.

37. Stockwell T, Smail P, Hodgson R, et al: Alcohol dependence and phobic anxiety states, II: a retrospective study. Br J Psychiatry 1984; 144: 58-63.

38. Manuzza, S., Schneider, F.R., Chapman, T.F., Liebowitz, M.R., Klein, D.F., Fyer, A.J., 1995. Generalized soial phobia. Reliability and validity. Arch. Gen. Psychiatry 52, 230-237.

39. Morgenstern, J., Langenbucher, J., Labouvie, E., Miller, K.J. 1997. The comorbidity of alcoholism and personality disorders in a clinical population: prevelance rates and relation to alcohol typology. J. Abnorm. Psychol. 106, 74-84.

40. Stravynsky,A., Lamontagne, Y., Lavallée, Y.J. 1986. Clinical phobias and avoidant personality disorder among alcoholics admitted to an alcoholism rehabilitation setting. Can. J. Psychiatry 31. 714- 719.

41. Crum, R., Pratt, LA.. Risk of heavy drinking and alcohol use disorders in social phobia: a prospective analysis. Am J Psychiatry 2001; 158:1693-1700.

42. Perugi G, Frare F, Madaro D, et al: Alcohol abuse in social phobic patients: is there a bipolar connection?. J of Affective Disorders 2002; 68: 33-39.

43. Himmelhoch, J.M., 1998. Social anxiety, hypomania and the bipolar spectrum: data, theory and clinical issues. J of Affective Disorders 50, 203-213.

44. Perugi G, Toni, C., Akiskal, H.S. 1999. Anxious-bipolar comorbidity: diagnostic and treatment challenges. Psychiatr. Clin. N. Am. 22 (3), 565-583.

45. Himle JA, Abelson, JL, Haghightgou, H, Hill EM, Nesse, RM, Curtis, GC. 1999. Effect of alcohol on social phobic anxiety. Am J Psychiatry 156, 1237-1243.

46. Perugi G, Nassini, S., Lenzi, M., Simonini. E., Cassano, G.B., McNair, D.M.. 1997. Treatment of social phobia with fluoxetine. Anxiety 1, 282-286.

47. Naftolowitz DG: Response to alcohol in social phobia. Anxiety 1994; 1:96-99.

48. Allen CA: Alcohol problems and anxiety disorders: a critical review. Alcohol Alcohol 1995; 30:145- 151.

49. Stockwell, T, Hodgson, R, Rankin, H., 1982. Tension reduction and the effects of prolonged alcohol consumption. Br. J. Addict. 77, 65-73.

50. Schuckit, M.A., Hesselbrock, V.m., Tipp J, Nurnberger, JI Jr, Anthenelli, R.M., Crowe, R,R,. The prevalence of major anxiety disorders in relatives of alcohol dependent men and women. J Stud Alcohol 1995; 56:309-317.

51. Munjack KJ, Moss HB: Affective disorder and alcoholism in families of agoraphobics. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 869-871.